Thursday, 10 March 2016

Laporan Pendahuluan Luka Bakar



LAPORAN PENDAHULUAN

1.    Konsep Teori Asuhan Keperawatan
1.1  Pengertian
Luka bakar adalah dalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Luka bakar adalah suatu keadaan dimana integritas kulit atau mukosa terputus akibat trauma api, air panas, uap metal, panas, zat kimia dan listrik atau radiasi.
Luka bakar adalah luka yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, bahkan kimia dan radiasi, juga sebab kontak dengan suhu rendah (frosh bite). (Mansjoer 2000 : 365)
1.2  Etiologi
Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

1.         Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a. Gas
b.Cairan
c. Bahan padat (Solid)

2.         Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3.         Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4.         Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

2        Patofisiolog
                 Cedera panas adalah terminologi yang digunakan untuk menjelaskan perubahan mukosa saluran nafas akibat adanya paparan terhadap suatu iritan dan menimbulkan manifestasi klinik dengan gejala distres pernafasan. Reaksi yang timbul akibat paparan terhadap iritan berupa suatu bentuk inflamasi akut dengan edema dan hipersekresi mukosa saluran nafas. Iritan di maksud dalam hal ini jarang berupa suatu kontak langsung denga sumber panas, karena adanya refleks fisiologik yang merupakan mekanisme pertahanan pada orang normal dengan upaya menahan nafas . iritan tersebut biasanya berupa produk toksik dari sisa pembakaran yang tidak sempurna ( toxic fumes ) atau zat kimia lainnya. Oleh karenanya paparan ini di mungkinkan terjadi pada kecelakaan disebabkan api tau zat kimia di ruang tertutup, atau korban dalam keadaan tidak sadarkan diri.
Pada pemeriksaan laringoskopik dan atau bronkoskopik, tampak patologi mukosa berupa eritem, edematus dan atau disertai ulserasi serta hipersekresi. Edema mukosa masif di saluran nafas bagian atas ( disekitar glotis )menyebabkan obstruksi lumen, dapat terjadi dalam waktu 24 ( dua puluh empat ) jam pasca cedera , kondisi ini menyebabkan sumbatan total saluran nafas bagian atas yang memiliki korelasi dengan tingginya angka kematian pada fase akut.
          Inflamasi akut pada epitel mukosa menyebabkan disrupsi dan maserasi epitel yang nekrosis ( sloughing mucosa ). Epitel- epitel ini bercampur dengan sekret yang kental oleh karena banyak mengandung fibrin- fibrin menyebabkan obstruksi lumen ( mucous plug ) menimbulkan distres pernafasan dan kematian dalam waktu cepat.
       Perubahan inflamatorik mukosa bagian bawah ini biasanya terjadi lebih lambat ( dalam 4-5 sampai dengan 5-7 hari pasca cedera ). Proses inflamatork mukosa saluran nafas ini dikaitkan dengan peran sitoksin den radikal bebas. Mediator-mediator inflamasi ini dipicu oleh sel-sel epitel mukosa yang mengalami proses inflamasi akut, khususnya oleh epitel yang mengalami nekrosis. Sebukan sel-sel radang akut khususnya netrofil dam lekosit polimorphnuclear (PMN) di mobilisir ke lokasi ini dan sel-sel netrofil dan leukosit PMN yang beredar di sirkulasi menimbulkan perubahan inflamatorik pada susunan pembuluh darah kapilar peri-alveolar dan parenkim paru. Akibat penumpukan fibrin, pada mukosa alveoli terbentuk membran hialin yang mengakibatkan gangguan difusi oksigen (oxsigen exchange) dan perfusi oksigen. Kondisi ini di kenal dengan sebutan ARDS yang umumnya timbul pada empat-lima hari pasca cedera termis, memiliki prognosis sangat buruk. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi (>10 Liter per menit ) merupakan suatu bentuk pemicu timbulnya stres oksidatif yang menyebabkan cedera parenkim paru sehingga berlangsung proses fibroprofileratif (hepatisasin parenkim paru ) dan memperburuk prognosis oleh karena itu pada resustasi maupun prosedur lainya konsentrasi oksigen yang di anjurkan untuk di berikan bekisar antara 2-4 liter per menit.
3        Klasifikasi
                 Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan perawatan, luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan keseriusan luka, yakni :
A.Berdasarkan penyebab
1.   Luka bakar karena api        
2.   Luka bakar karena air panas
3.   Luka bakar karena bahan kimia
4.   Laka bakar karena listrik
5.   Luka bakar karena radiasi
6.   Luka bakar karena suhu rendah (frost bite).

B.Berdasarkan kedalaman luka bakar
 Luka bakar derajat I
1.     Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
2.     Kulit kering, hiperemi berupa eritema
3.     Tidak dijumpai bulae
4.     Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
5.     Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

  Luka bakar derajat II
1.    Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
2.    Dijumpai bulae.
3.    Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi.
4.    Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit    normal.
       Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :
1.          Derajat IIdangkal (superficial)
a.     Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.
b.    Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
c.     Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari.

2.         Derajat II dalam (deep)
a.     Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
b.    Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
c.    Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.
Luka bakar derajat III
a.    Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b.   Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
c.    Tidak dijumpai bulae.
d.   Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar.
e.    Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar.
f.    Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
g.   Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari dasar luka.
luka-bakar2
C. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:
a.    Luka bakar mayor
1.   Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada anak-anak.
2.   Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.
3.   Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
4.   Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan derajat dan luasnya luka.
5.   Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.
b.Luka bakar moderat
1.   Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.
2.   Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.
3.   Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.
c.Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan Griglak (1992) adalah :
1)   Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada anak-anak.
2)   Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.
3)   Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki.
4)        Luka tidak sirkumfer.
5)        Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur
D. Ukuran luas luka bakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode yaitu :
1.    Rule of nine
a         Kepala dan leher : 9%
b        Dada depan dan belakang : 18%
c         Abdomen depan dan belakang : 18%
d        Tangan kanan dan kiri : 18%
e         Paha kanan dan kiri : 18%
f         Kaki kanan dan kiri : 18%
g        Genital : 1%


2.    Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund dan Browder sebagai berikut:
LOKASI
USIA (Tahun)
0-1
1-4
5-9
10-15
DEWASA
KEPALA
19
17
13
10
7
LEHER
2
2
2
2
2
DADA & PERUT
13
13
13
13
13
PUNGGUNG
13
13
13
13
13
PANTAT KIRI
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
PANTAT KANAN
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
KELAMIN
1
1
1
1
1
LENGAN ATAS KA.
4
4
4
4
4
LENGAN ATAS KI.
4
4
4
4
4
LENGAN BAWAH KA
3
3
3
3
3
LENGAN BAWAH KI.
3
3
3
3
3
TANGAN KA
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
TANGAN KI
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
PAHA KA.
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
PAHA KI.
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
TUNGKAIBAWAH KA
5
5
5,5
6
7
TUNGKAI BAWAH KI
5
5
5,5
6
7
KAKI KANAN
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
KAKI KIRI
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5

3. Telapak Tangan
Pada Banyak pasien dengan luka bakar yang menyebar, metode yang dipakai untuk memperkirakan persentase luka bakar adalah dengan metode telapak tangan  ( palm Method ). Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1 % luas permukaan tubuhnya. Lebar telapak tangan dapat digunakan untuk menilai luas luka bakar
4        Penatalaksanaan
1.Penanggulangan terhadap shock
2.Mengatasi gangguan keseimbangan cairan
Protokol pemberian cairan mengunakan rumus Brooke yang sudah dimodifikasi yaitu:
(1)     24 jam I : Cairan Ringer Lactat : 2,5 – 4 cc/kg BB/% LB..½ bagian diberikan dalam 8 jam pertama (dihitung mulai dari jam kecelakaan).
(2)     b.½ bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.
(3)     24 jam II : Cairan Dex 5 % in Water : 24 x (25 + % LLB) X BSA cc.
(4)     Albumin sebanyak yang diperlukan, (0,3 – 0,5 cc/kg/%).
3.Mengatasi gangguan pernafasan
4. Mengataasi infeksi
5.    Eksisi eskhar dan skin graft.
6.    Pemberian nutrisi
7.    Rahabilitasi8.Penaggulangan terhadap gangguan psikologi
5        Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratoriyum darah yang meliputi :
1      Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.
2       Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.
3      Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguan pompa natrium.
4       Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam dan kehilangan protein.
5       Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi
6       Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi
7       EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.
8      BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.
9       Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.
10   Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
11  Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.
12  Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)
6         Komplikasi
         Komplikasi luka bakar bmeliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan eviscerasi.
1.    Infeksi
      Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih.
2.    Perdarahan
Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda. Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan.
3.   Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4–5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk segera dilakukan perbaikan pada daerah luka


















7        Patway







2.    Konsep Asuhan keperawatan
1.    Pengkajian ( Doengoes, 2000 )
A.      Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebih rentan terkena infeksi.
B.       Riwayat kesehatan sekarang
1.Sumber  kecelakaan
2.    Sumber panas atau penyebaba yang berbahaya
3.    Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar  terjadi
4.    Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
5.    Keadaan fisik disekitar luka bakar
6.    Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
7.    Beberapa keadaan lain yang memeperbaat luka bakar
C.      Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang merubah kemampuan utuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM, gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan)
D.       Pemeriksaan Fisik dan psikososial
1.    Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2.   Sirkulasi:
Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
3.   Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda:ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

4.    Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
5.    Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6.                       Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
7.    Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
8.    Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).


9.    Keamanan:
Tanda: Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
10.                        Pemeriksaan diagnostik:
LED: mengkaji hemokonsentrasi.
Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,khususnya pada  cedera inhalasi asap.BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakanotot pada luka bakar ketebalan penuh luas.Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka akar masif. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
2.      ANALISA DATA:
           DATA
ETIOLOGI
PATOFISIOLOGI
MASALAH
S: Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar.
O: Pasien mengalami luka bakar , luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat.
Cedera luka bakar.
Luka bakar


 
Terpajan sampai lapisan dermis

Rangsang saraf nosiseptor terputus

Rangsang nyeri ke pusat saraf otak

Dimanifestasikan sebagai nyeri
Nyeri.
S: Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas.
O: Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar warna merah muda pucat.
Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar.
Luka bakar luas

Terpajan sampai lapisan dermis

Folikel rambut dan lapisan epidermis terkena
 

Epitel pelindung tidak ada


 
Port de entry kuman infeksi
Resiko infeksi.
S: Pasien mengatakan malu dengan luka bakar yang mengenai wajah dan bertanya apakah dapat sembuh maksimal dan wajah dapat kembali seperti semula.
O: Pasien mengalami luka bakar , luka bakar pada wajah dan leher , bulu mata, alis, bulu hidung hangus.
Cedera luka bakar luas pada daerah wajah.
Luka bakar luas

Terpajan sampai lapisan dermis
 

Ketidakmampuan pasien beradaptasi dengan kondisi baru
 

Perubahan harga diri


 
Murung, cemas, depresi.
Perubahan harga diri.




3.      Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000)
a.         Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif  berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada.
b.        Resiko tinggi  kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute abnormal; status hypermetabolik
c.         Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
d.        Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.
e.         Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi jaringan cidera.
f.         f.  Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari ekstremitas    atau luka bakar listrik dalam.
g.        Kerusakan  integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit



















4.    Intervensi Keperawatan

No
Dx Keperawatan
Rencana keperawatan
Tujuan & KH
Intervensi
Rasional
1.
Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi trakheobronkhial; oedema mukosa; kompressi jalan nafas .


1. Bersihan jalan nafas tetap efektif.
Kriteria Hasil; Bunyi nafas vesikuler,RR dalam batas normal, bebas dispnoe tatau cyanosis.


a. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan kekuatan nadi perifer.

b. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi.







c. Pantau drainase luka dan kejilangan yang tampak







d. Timbang berat badan setiap hari


e.Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari sesuai indikasi



f. Selidiki perubahan mental






g. Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces hitam.
Hemates drainase NG dan feces secara periodik.


h. Lakukan program kolaborasi meliputi :
Pasang / pertahankan kateter urine
Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin.


i. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, elektrolit, natrium ).




j.Berikan obat sesuai idikasi
-     Diuretiaka

-     Kalium

-     Antasida
a. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler
b.Penggantian cairan dititrasi  untuk meyakinkan rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.
c. Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
d.Penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan selanjutnya
e. Memperkirakan luasnya oedema dan perpindahan cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi dan pengeluaran urine.
f. Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidak adequatnya volume sirkulasi/penurunan perfusi serebral
g. Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi pada awal minggu pertama).
h. Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.
Resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/elektrolit dan membantu mencegah komplikasi.
i.Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM dan kebutuhan penggantian  cairan dan elektrolit.

j.Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor histamin menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.

2.
Resiko kekurangan volume cairan b/d luka bakar luas.
2.Pasien dapat mendemostrasikan status cairan dan biokimia membaik.
Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, elektrolit serum dalam batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam.
1. Pantau:
-   Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.
-   Warna urine.
-   Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selam aperiode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
Pantau:
-   Tanda-tanda vital setiap jam selama periode darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.
-   Warna urine.
-   Masukan dan haluaran setiap jam selama periode darurat, setiap 4 jam selam aperiode akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
-   Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.
-   Berat badan setiap hari.
-   CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial diperlukan.
-   Status umum setiap 8 jam.
b.Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.
c.Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik, bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP.
d. Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.


e.Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.







f.Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan-temuan positif.


g.Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis reseptor histamin seperti simetidin.


Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.



































b. Inspeksi adekuat dari luka bakar.



c. Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan data tentang status volume cairan intravaskular

d. Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas, perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi.

e. Pasien rentan pada kelebihan beban volume intravaskular selama periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler.
f. Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
g.Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas mencetuskan pasien pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

3.
Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

3. Pasien dapat mendemonstrasikan oksigenasi adekuat.
Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, warna kulit normal, GDA dalam renatng normal, bunyi nafas bersih, tak ada kesulitan bernafas.
a. Pantau laopran GDA dan kadar karbon monoksida serum.
                                  






b. Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan sensorium).

c. Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring.

d. Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak ada.
Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.
a.Mengidentifikasi kemajuan dna penyimpangan dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada membran kapiler alveoli.
b. Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara mandiri.




c. Pernafasan dalam mengembangkan alveoli, menurunkan resiko atelektasis.

d. Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan abdomen terhadap diafragma.
Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada.
4.
Resiko infeksi b/d pertahanan primer tidak adekuat, kerusakan perlindunga kulit.

4.Pasien bebas dari infeksi.
Kriteria evaluasi: tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
a.Pantau:
-   Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
-   Suhu setiap 4 jam.
-   Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
b.Bersihakn area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
c.Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka.

d.Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan antibiotika IV sesuai ketentuan.







e.Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau televisis pada ruangan pasien untuk menghilangkan kebosanan.
f.Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.
g.Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per oral.

a.Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.






b.Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.








c.Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk kultur pertumbuhan baketri.


d.Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur membantu mengidentifikasi patogen penyebab sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur untuk pertumbuhan bakteri.

e.Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada kebosanan.




f.Melindungi terhadap tetanus.


g.Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan energi.
5.
Nyeri b/d kerusakan kulit/jaringan, pembentukan oedema, manipulasi jaringan cedera.

5. Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.
a.Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.




b.Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.


c.Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.





d.Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.

a.Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
b.Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.
c.Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.
d.Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu meinimalkan ketidaknyamanan.
6.
Resiko kerusakan perfusi jaringan b/d luka bakar melingkari ekstremitas atau luka bakar listrik dalam.


6.Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat.
Kriteria evaluasi: warna kulit normal, menyangkal kebas dan kesemutan, nadi perifer dapat diraba.


a.Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setaip 2 jam.

b.Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan.


c.Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan.

a.Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

b.Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan pembengkakan.
c.Temuan-temuan ini menandakan keruskana sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi adekuat.

7.
Kerusakan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit.

7.Memumjukkan regenerasi jaringan
Kriteria hasil:  Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
a.Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.


b.Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

c.Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.







d.Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.




e.Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

f.Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
g.Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis
a.Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
b.Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
c.Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
d.Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.
e.Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.
f.Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.
g.Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.














BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Luka bakar merupakan suatu bentuk cedera berat yang memerlukan penangan dan penatalaksanaan yang komplek dengan biaya yang cukup tinggi serta angka morbilitas dan mortalitas karena beberapa faktor yang sangat komplek antara lain fakto penderita, faktor penangan petugas, faktor fasilitas dan faktor cederanya.
Untuk penangan luka bakar perlu diketahui fase luka bakar, karena penyebab luka bakar, derajat kedalaman luka bakar, luas luka bakar. Pada penangan luka bakar seperti peneangan trauma yang lain haraus ditangani secara teliti dan sistematik. Penatalkasaan sejak awal harus sebaik-baiknya karena pertolongan perama kali sangat menemtukan perjalanan penyakit ini selanjutnya.
Telah diuraikan dalam makalah ini maka cara penatalaksanaan yang bisa dipakai sebagai panduan/ pedoman dalam penangan penderita luka bakar fase akut.
3.2 Saran
Sebagai tenanga kesehatan,khususnya perawat, kita harus mengetahi dan mengerti tentang konsep dasar penyakit dan konsep dasar penykit dan asuhan keperawat pada klien luka bakar. Untuk itu perlu dilakukan usaha untuk meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan denagn pasien luka bakar dalam rangka meningkatkan kepuasan klien sebagai penerima jasa pelayanan kesehatan dan dilakukan secara profesiaonal.













DAFTAR PUSTAKA

Marison, J moya. 2004. Manajmat Luka.Buku Kedokteran. Jakarta : EGC
Moenadjat, Yefta. 2003. Luka Bakar. Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta
Perdanakusuma, David S. dkk. 2006. Penangan Luka Bakar. Airlangga University press,Surabaya
Boughman, Diane C.dkk. 2000. Keperawatan Medikal Bedah.Buku Keokrteran.Jakarta : SSEGC

No comments:

Post a Comment