KONSEP
ASKEP GGK
1. Pengkajian
a. Anamnese
pasien
· Identitas
pasien : Umumnya
GGK terjadi
terutama pada usia lanjut (50-70 th), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis
kelamin tetapi 70 % pada pria. Serta mereka yang memiliki pendidikan rendah.
· Keluhan
utama : Keluhan utama yang didapat biasanya bervariasi, mulai dari urine output
sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah samapi penurunan kesadaran, tidak
selera makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas
berbau (ureum), dan gatal pada kulit.
· Riwayat
Penyakit
a) Riwayat
penyakit sekarang : Kaji onset penurunan urine output, penurunan kesadaran,
perubahan pola napas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya napas
berbau ammonia, dan perubahan pemenuhan nutrisi. Kaji sudah kemana saja klien
meminta pertolongan untuk mengatasi masalahnya dan mendapat pengobatan apa.
b) Riwayat
penyakit Dahulu : Kaji adanaya riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi
saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia, dan
prostatektomi. Kaji adanya riwayat batu saluran kemih, infeksi system
perkemihan yang berulan, penyakit diabetes militus, dan penyakit hipertensi
pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Pening untuk di kaji
mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi
terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan
· Riwayat
Psikososial : Adanya perubahan fungsi struktur tubuh dan adanya tindakan
dialisis akn menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri.
Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien
mengalami kecemasan, gangguan konsep diri (gambaran diri) dan gangguan peran
pada keluarga (self esteem)
b. Pemeriksaan
Fisik
·
Keadaan Umum dan TTV
·
Keadaan umum klien
lemah dan terlihat sakit berat.Tingkat kesadaran menurun sesuai dengan tingkat
uremia dimana dapat mempengaruhi system saraf pusat.Pada TTV sering di dapatkan
adanya perubahan RR meningkat.Tekanan darah terjadi perubahan dari hipertensi
ringan sampai berat.
·
Kepala
o
Kojungtiva
anemis
o
Sclera
ikteric dan kadang-kadang disertai mata merah (red eye syndrome)
o
Rambut
rontok
o
Edema muka terutama daerah orbita,
o
mulut bau khas ureum
·
Leher
o Vena jugularis meningkat/tidak
o Pembesaran kelenjar/tidak
·
Dada
o Gerakan napas kanan/kiri
seimbang/simetris
o Ronckhi basah/kering
o Edema paru
o Pernafasan
cepat dan dalam, nyeri dada.
·
Abdoment
o Ketegangan
o
Ascites
(perhatikan penambahan lingkar perut pada kunjungan berikutnya)
o
Kram
perut
o
Mual/muntah
·
Kulit
o
Sianosis,
o
akaral dingin
o
turgor kulit menurun
o
Gatal-gatal
·
Ekstremitas
o
Edema pada tungkai,
o
spatisitas otot
o
Kelemahan
gerakan
·
Sistem Neuromuskuler
o
Data
subjektif : tungkai lemah, parestesi, kram otot, daya konsentrasi turun,
insomnia dan gelisah, nyeri/sakit kepala.
o
Data
objektif : neuropati perifer, asteriksis dan mioklonus, nampak menahan nyeri.
·
Sistem genito – urinaria
o
Data
subjektif : libido menurun, nokturia, oliguria/anuria, infertilitas (pada
wanita)
o
Data
objektif : edema pada sistem genital
c. Body
sistem
·
B1 (Breathing). Klien bernapas dengan bau urine (fetor uremik) sering di dapatkan pada
fase ini. Respons uremia didapatkan adanya pernapasan Kussmaul. Pola napas
cepat dan dalam merupakan upaya untuk melakukan pembuangan karbon dioksida yang
menumpuk di sirkulasi.
·
B2 (Blood).Pada kondisi
uremia berat, tindakan auskultasi perawat akan menemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas
efusi pericardial. Didapatkan tanda dan gejala gagal jantung kongestif, TD
meningkat, akral dingin, CRT >3 detik, palpitasi, nyeri dada atau angina dan
sesak napas, gangguan irama jantung, edema penurunan perfusi perifer sekunder
dari penurunan curah jantung akibat hiperkalemi, dan gangguan konduksi
elektrikal otot ventrikel. Pada system hematologi sering didapatkan adanya
anemia. Anemia sebagai akibat dari penurunan produksi eritropoetin, lesi
gastrointestinal uremik, penurunan usia sel darah merah, dan kehilangan darah,
biasanya dari saluran GI, kecenderungan mengalami perdarahan sekunder dari
trombositopenia.
·
B3 (Brain). Didapatkan
penurunan tingkat kesadaran, disfungsi serebral, seperti perubahan proses pikir
dan disorientasi. Klien sering didapatkan adanya kejang, adanya neuropati
perifer, burning feet syndrome, restless
leg syndrome, kram otot, dan nyeri otot.
·
B4 (Bladder).Penurunan
urine output <400ml/hari sampai anuri, terjadi penurunan libido berat.
·
B5 (Bowel). Didapatkan
adanya mual dan muntah, anoreksia dan diare sekunder dari bau mulut ammonia,
peradangan mukosa mulut, dan ulkus saluran cerna sehingga sering didapatkan
penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.
·
B6 (Bone). Didapatkan adanya nyeri panggul,
sakit kepala, kram otot, nyeri kaki (memburuk saat malam hari), kulit gatal,
ada/berulangnya infeksi, pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), petekie, area
ekimosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium, pada kulit, jaringan
lunak, dan sendi keterbatasan gerak sendi.Didapatkan adanya kelemahan fisik
secara umum sekunder dari anemia dan penurunan perfusi perifer dari hipertensi.
d. Pengkajian
Pola aktivitas
Pengkajian
pada pasien dengan gagal ginjal akut menurut Marilynn E. Doenges (1999) adalah
:
a)
Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan
ekstrem, kelemahan, malise.
Gangguan
tidur, insomnia/gelisah atau somnolen
Tanda : kelemahan
otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
b) Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi
lama/berat.
Tanda : hipertensi ; DJV, nadi
kuat edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak tangan. Disritmia
jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik menunjukkan hipovolemia, yang
jarang pada penyakit tahap akhir. Friction rub pericardial (respons terhadap
akumulasi sisa). Pucat ; kulit coklat kehijauan, kuning. Kecenderungan
perdarahan.
c) Integritas
ego
Gejala : factor stress, contoh
; finansial, hubungan dan sebagainya.perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak
ada kekuatan
Tanda : menolak,
ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.
d) Eleminasi
Gejala : penurunan
frekuensi urine, oliguria, anuria, (gagal tahap lanjut). Abdomen kembung,
konstipasi atau diare
Tanda : perubahan warna urine, contoh ; kuning
pekat, merah, coklat, berawan. Oliguria ; dapat menjadi anuria.
e) Makanan/cairan
Gejala : peningkatan
berat badan cepat (edema), penurunan berat badan malnutrisi). Anoreksia, nyeri
ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (pernapasan amonia),
penggunaan diuretic.
f) Tanda : distensi
abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir). Perubahan turgor
kulit/kelembaban. Edema (umum, tergantung). Ulserasi gusi, perdarahan gusi,
perdarahan gusi/lidah. Penurunan otot, penurunan lemak subcutan, penampilan tak
bertenaga.
g) Neurosensori
Gejala : sakit
kepala, penglihatan kabur. Kram otot/kejang ; syndromekaki gelisah, kebas, rasa
terbakar pada telapak kaki. Kebas/kesemutan dan kelemahan, khususnya extremitas
bawah (neuropati perifer).
Tanda : gangguan status
mental, penurunan DTR, tanda Chvostek dan trousseau positif, kejang, fasikulasi
otot, rambut tipis, kuku rapuh dan tipis.
h) Nyeri/kenyamanan
Gejala : nyeri
panggul, sakit kepala ; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari)
Tanda : perilaku
berhati-hati/distraksi, gelisah.
i) Pernapasan
Gejala : napas
pendek, dispnea nocturnal paroxysmal; batuk dengan/tanpa sputum kental dan
banyak.
Tanda : takipnea,
dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman pernapasan (pernapasan kussmaul).
Batuk produktif dengan sputum merah muda-encer (edema paru).
j) Keamanan
Gejala : kulit gatal,
ada/berulangnya infeksi.
Tanda : pruritis, Demam
(sepsis, dehidrasi), normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada
pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal.Ptekie, area ekimosis
pada kulit Fraktur tulang, keterbatasan gerak sendi
k) Interaksi
social
Gejala : kesulitan menentukan
kondisi, contoh : tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi/peran biasanya dalam
keluarga.
l) Seksualitas
gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas
gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas
m) Penyuluhan
/ Pembelajaran
Gejala : Riwayat DM
(resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyakit polikistik, nefritis heredeter,
kalkulus urenaria, maliganansi. Riwayat terpejan pada toksin, contoh obat,
racun lingkungan. Penggunaan antibiotic nefrotoksik saat ini / berulang.
2. Diagnosa
keperawatan
a. Actual/risiko
kelebihan volume cairan b.d penurunan volume urine, retensi cairan dan natrium,
peningkatan aldosteron sekunder dari penurunan GFR.
b. Actual/risiko
terjadinya kerusakan integritas kulit b.d dengan gangguan status metabolic
sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer), penurunan
turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum dalam kulit.
c. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi yang tidak adekuat
sekunder dari anoreksia, mual, muntah.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan,
anemia,retensi produk sampah danprosedurdialysis.
e. Kecemasan
b.d prognosis penyakit, ancaman, kondisi sakit dan perubahan kesehatan.
3. Intervensi
Actual/risiko
kelebihan volume cairan b.d penurunan volume urine, retensi cairan dan
natrium, peningkatan aldosteron sekunder dari penurunan GFR
|
|
Tujuan:
dalam waktu 1 x 24 jam kelebihan volume cairan sistemik
Kriteria
hasil:
· Klien
tidak sesak napas, edema ekstremitas berkurang, pitting edema (-), produksi
urine >600ml/hr
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji
adanya edema ekstremitas
|
Curiga
gagal ginjal kongesti/ kelebihan volume cairan
|
Istirahatkan/
anjurkan klien untuk tirah baring pada saat edema masih terjadi
|
Menjaga
klien dalam keadaan tirah baring selama beberapa hari mungkin diperlukan
untuk meningkatkan deuresis yang bertujuan mengurangi edema
|
Kaji
tekanan darah
|
Sebagai
salah satu cara untuk mengetahui peningkatan jumlah cairan yang dapat
diketahui dengan meningkatkan beban kerja jantung yang dapat diketahui dari
meningkatnya tekanan darah
|
Ukur
intake dan out put
|
Penurunan
curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air dan
penurunan urine output
|
Timbang
berat badan
|
Perubahan
tiba-tiba dari berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan
|
Berikan
oksigen tambahan dengan kanula nasal/ masker sesuai dengan indikasi
|
Meningkatkan
sediaan oksigen untuk kebutuhan miocard untuk melawan efek hipoksia/ ikemik
|
Kolaborasi.
Berikan
diet tampa garam.
Berikan
diet rendah protein tinggi kalori
Beriakn
diuretik, contoh : furosemide, spironolakton, hidronolakton
Lakukan
dialisis
|
Natrium
meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma
Diet
rendah kalori untuk menurunkan insufisiensi renal dan retensi nitrogen yang
kaan meningkatkan BUN. Diet tinggi kalori untuk cadangan energi dan
mengurangi ketabolisme protein
Diuretik
bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi di jaringan
sehingga menurunkan resiko terjadinya edema paru
Dialisis
akan menurunkan volume cairan yang berlebih
|
Actual/risiko
terjadinya kerusakan integritas kulit b.d dengan gangguan status metabolic
sirkulasi (anemia, iskemia jaringan) dan sensasi (neuropati ferifer),
penurunan turgor kulit, penurunan aktivitas, akumulasi ureum dalam kulit.
|
|
Tujuan:
dalam waktu 3 x 24 jam tidak ada kerusakan integritas kulit
Kriteria
hasil:
·
Kulit tidak kering ,
hiperpigmentasi berkurang, memar pada kulit berkurang
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji
terhadap kekeringan kulit, pruritus, ekskoriasi dan infeksi
|
Perubahan
mungkin disebabkan oleh penurunan aktivitas kelenjar keringat atau
pengumpulan kalsium dan fosfat pada lapisan kutaneus
|
Kaji
terhadap adanya peteki dan purpura
|
Perdarahan
yang abnormal sering dihubungkan dengan penurunan jumlah dan fungsi platelet
akibat uremia
|
Monitor
lipatan kulit dan area yang edema
|
Area-area
ini sangat mudah terjadinya injury.
|
Gunting
kuku dan pertahankan kuku terpotong pendek dan bersih
|
Penurunan
curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/ air dan
penurunan urine out put
|
Kolaborasi.
Berikan
pengobatan antipruritis sesuai pesanan
|
Mengurangi
stimulus gatal pada kulit.
|
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi yang tidak adekuat
sekunder dari anoreksia, mual, muntah
|
|
Tujuan:
dalam waktu 1 x 24 jam Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat
kriteria
hasil: menunjukan BB stabil Kriteria hasil:
·
Menunjukkan BB yang stabil
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji
/ catat pemasukan diet
|
Membantu
dalam mengidentifikasi defesiensi dan kebutuhan diet. Kondisi fisik umum,
gejala uremik ( contoh mual, anoreksia, gangguan rasa) dan pembatasan diet
multipel mempengaruhi pemasukan makanan
|
Berikan
makanan sedikit dan sering
|
Meminimalkan
anoreksia dan mual sehubungan dengan status uremik/ menurunya peristaltik.
|
Timbang
berat badan tiap hari
|
Pasien
puasa/ketabolik aka secara normal kehilangan 0.2-0.5 kg/hari. Perubahan 0.5
kg dapat menunjukkan perpindahan keseimbangan cairan
|
Kolaborasi.
Berikan
obat sesuai indikasi
Sediaan
besi
Kalsium
Vitamin
D
Vitamin
B kompleks
Antiemetik
: contoh prokoloperazin, (comp,azine), trimetobenzamid (tigan)
|
Defesiensi
besi dapat terjadi bila protein dibatasi. Pasien anemik gangguan fungsi GI
Memperbaiki
kadar normal serum untuk memperbaiki fungsi jantung dan neuromuskular,
pembekuaan drah dan metabolisme tulang
Perlu
untuk memudahkan absorpsi kalsium dan traktus GI
Vital
sebagai koenzim pada pertumbuhan sel dan kerjanya pemasukan diturunkan untuk
pembatasan protein
Diberikan
untuk menghilangkan ual/munatah dan dapat meningkatkan pemasukan oral
|
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan keletihan, anemia,retensi produk sampah danprosedurdialysis
|
|
Tujuan:
dalam waktu 1 x 24 Berpartisipasi dalam dalam aktivitas yang dapat
ditoleransi
Kriteria
hasil:
· Klien
dapat melakukan aktivitas sehari-hari.
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji factor yang menimbulkan
keletihan ; anemia,ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,retensi produk
sampah,depresi.
|
R: Menyediakan informasi
tentang indikasi tingkat keletihan.
|
Tingkatkan kemndirian dalam
aktivitas perawatan diri yang dapat ditoleransi ; bantu jika keletihan
terjadi.
|
R: Meningkatkan aktivitas
ringan / sedang dan memperbaiki harga diri.
|
Anjurkan aktivitas
alternative sambil istirahat.
|
Mendorong latihan dan
aktivitas dalam batas-batas yang dapat ditoleransi dan istirahat yang
adekuat.
|
Anjurkan untuk istirahat
setelah dialisis
|
Istirahat yang adekuat
dianjurkan setelah dialysis, yang bagi banyak paisen sangat melelahkan.
|
Kecemasan b.d prognosis penyakit, ancaman, kondisi
sakit dan perubahan kesehatan.
|
|
Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam kecemasan pasien
berkurang.
Kriteria hasil:
Pasien menyatakan kecemasan berkurang , mengenal
perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau factor yang
mempengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks.
|
|
Intervensi
|
Rasional
|
Kaji tanda perbal dan non verbal kecemasan, dampingi
pasien dan lakukan tindakan bila menunjukkan prilaku merusak.
|
Reaksi verbal/ nonverbal dapat menunjukkan rasa
agitasi, marah, dan gelisah.
|
Hindari konfrontasi
|
Konfrontasi dapat meningkatkan rsa marah, menurunkan
kerja sama dan mungkin memperlambat penyembuhan.
|
Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan.
Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirehat.
|
Mengurangi ransangan eksternal yang tidak perlu.
|
Tingkatkan control sensasi pasien.
|
Control sensasi pasien ( dan dalam menurunkan
ketakutan) dengan caramemberikan informasi tentang keadaan pasien, menekankan
pada penghargaan terhadap sumbr-sumberkoping ( pertahanan diri) yang positif,
membantu latihan relaksasi dan tekni-teknik pengalihan, serta memberikan
respons balik yang positif.
|
Orientasikan pasien terhadap prosedur rutin dan
aktivitas yang diharapkan.
|
Orientasi dapat menurunkan kecemasan.
|
Beeri kesempatan terhadap pasien untuk mengungkapkan
ansietasnya.
|
Dapat menghilangkan ketegangan terhadap kekhawatiran
yang tidak di eksprsikan.
|
Berikan privasi untuk pasien dan orang terdekat
|
Memberikan waktu untuk mengekspresikan perasaan,
menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman
yang dipilih pasien untuk melayani aktivitas dan pengalihan (misalnya:
membaca) akan menurunkan perasaan terisolasi.
|
Kolaborasi: berikan anti cemas sesuai indikasi,
contohnya diazepam.
|
Meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan.
|
Aru,
W. Sudoyo. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid 1Edisi 1V.Jakarta : Pusat Dapertemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI
Carpenito,
Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan.
Edisi.8. Jakarta : EGC
Doenges, E. Marilyn.2002. Rencana Asuhan keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
Huddak & Gallo. 1996. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik
Volume II. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Mansjoer,
Arif.dkk, 2000. Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi 3 Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius. FKUI
Muttaqin,
Arif. Sari, kumala. 2011. Asuahan
Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Jakarta: Salemba Medika
Price, Sylvia,dkk. (2005). Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC
Susanne, C Smelzer. 2002. Keperawatan Medikal Bedah (Brunner
&Suddarth) , Edisi VIII, Volume 2.
Jakarta: EGC
Tjokronegoro, Arjatmo. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI
No comments:
Post a Comment