Resume Keperawatan Gadar

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA KLIEN Tn.S DENGAN DIAGNOSA MEDIK GAGAL JANTUNG KONGESTIF

DI RUANG IGD PUSKESMAS AMPENAN

A.       PENGKAJIAN

I.          IDENTITAS KLIEN

·           Nama                            :    Tn.S                           No. Reg.          : -

·           Umur                            :    65 Thn                      Tgl. MRS         : 19-09-2014

·           Jenis Kelamin               :    laki-laki                     Jam                  : 08.30 wita

·           Suku/Bangsa               :    Sasak                         Diagnosa        : CHF              

·           Agama                          :    Islam                        

·           Pekerjaan                     :    wiraswasta

·           Pendidikan                   :    SMA

·           Alamat                          :    Batu Raja

II.       RIWAYAT KEPERAWATAN

·           Riwayat Sebelum Sakit

1.        Penyakit berat yang pernah diderita  :    Stroke 2 tahun yang lalu

2.        Obat-obat yang biasa dikonsumsi       :    Penambah Fe⁺

3.        Kebiasaan berobat                                :    Rumah Sakit

4.        Alergi                                                      :    Tidak ada keluhan

·           Riwayat Penyakit Sekarang

1.        Keluhan utama                 : Klien masuk IGD dengan keadaan lemah dan sesak

2.        Keluhan saat di kaji         :  Klien mengatakan sesak dan lemah sejak tadi pagi dan sesaknya bertambah parah sehingga klien di bawa ke tempat terdekat yaitu IGD Puskesmas ampenan. 

·           Riwayat Kesehatan Lainnya

·           Gigi palsu                          :  Tidak

·           Kaca mata                         : Tidak

·           Pendengaran                   :  Tidak

·           Lainnya (sebutkan)         : -

III.    OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

·           Keadaan umum : Semi koma, klien tampak lemah

·           Tanda-tanda vital:

∙      S                      : 36,8⁰C (axilla)

∙      N                     : 88x/mnt

∙      TD                   : 150/80 mmHg

∙      RR                   : 32x/mnt

ü  Body Systems :

·           Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung                  :    Fungsi pernapasan cepat, pernapasan cuping hidung tidak ada

Trachea                 :    Tak ada kelainan

Bentuk dada         :    Simetris

·           Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

Keluhan                 :    Pusing, tidak sakit kepala, palpitasi tidak ada, nyeri dada tidak,, kram kaki tidak.

Suara jantung       :    S3/S4 terdengar jelas

·           Persyarafan (B3: Brain)

Kesadaran            :    Semi Koma GCS 5

·           Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine     :    1500-2000ml 

Bau                        :    Biasa (Amoniak)

Warna                   :    Kekuningan        

Keluhan                 :    Tidak ada masalah

·           Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok    :    Fungsi mengunyah baik, fungsi menelan baik, kebersihan mulut baik

Rectum                           :    Tdk dikaji

BAB                                 :    belum BAB sejak masuk IGD

Diet                                 :    Nasi TKTP

·           Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi    : Pergerakan sendi paha dan lutut agak sedikit terbatas karena klien nampak lemah.

Extremitas                                      :    Extermitas atas pergerakan baik dan extermitas bawah pergerakanya agak sedikit terbatas karena klien nampak lemah.

Tulang belakang                            :    skolisis tidak, kifisis tidak, lordosis tidak

Kulit         :

1.           Warna kulit                             :    Tidak terdapat hiperpigmentasi.

2.         Akral                                        :    Hangat

3.         Turgor                                     :    Baik

·           Sistem Endokrin

Terapi hormon                                                             :    tidak ada

Karakteristik sex sekunder                                         :    Normal

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik       :    TAK

·           Sistem Reproduksi        

Kelamin                                                                          :    Bentuk normal, kebersihan baik

IV.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

·          Laboratorium tgl 18 – 09 - 2014

∙     GDS                 :    75 Mg/dl

∙     Ureum             :    86

∙     Urin acid         :    2,2

V.        TERAPI

∙     IVFD RL 28 tpm

∙     Ranitidine 8 jam/IV

∙     Cefotaxime 8 jam/IV

∙     Dexametason 8 jam/IV

∙     Farmadol  8 jam/drips

∙     Aspilet 2x1

∙     Sohobian drips/hari

VI.     ANALISA DATA

DATA	ETILOGI	MASALAH
·       DS : 1.  Keluarga klien mengatakan klien sesak. 2.  Keluarga klien mengatakan klien dalam keadaan lemah. ·        DO : 1.      Klien nampak lemah 2.      Klien sesak 3.      Nampak terpasang sungkup O2 4.      Nampak terpasang sirim pap 5.      TTV ∙    S       : 36,80C (axilla) ∙    N      : 88  x/mnt ∙    TD   : 150/80 mmHg ∙    RR    : 32x/mnt	Gagal jantung kongestif Gagal pompa ventrikel Tekanan vena pulmo meningkat Tekanan kapiler paru meningkat Edema paru Gangguan pertukaran gas	Gangguan pertukaran gas

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.     Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan pengumpulan cairan ke dalam alveoli.

C.      RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

HARI & TANGGAL	TUJUAN & KRITERIA HASIL	INTERVENSI	RASIONAL
Jum”at 19/09/14	Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan kriteria hasil : ∙     Klien tidak sesak lagi ∙     TTV normal ∙   Klien tidak terpasang sungkup O2	1.     Auskultasi bunyi napas. 2.    Observasi TTV 3.    Berikan posisi semi fowler. 4.   Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi	1.     Menyatakan adanya kongesti paru/ pengumulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut 2.    Untuk mengetahui adanya keadaan patologis pada klien 3.    Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan dan meningkatkan inflamasi paru maksimal. 4.    Meningkatkan konsentrasi oksigen alveolar, yang dapat memperbaiki/menurunkan hipoksemia jaringan

D.     IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl	Dx	Jam	Implementasi	Respon hasil	Paraf
Jum’at 19/09/14	1	08.50	1.      Mengauskultasi bunyi napas. 2.      Mengobservasi TTV 3.      Memberikan posisi semi fowler. 4.      Memberikan oksigen tambahan sesuai indikasi	1.        Terdengar bunyi S3 dan S4 2.        TTV : S     : 370C (axilla) N           : 84  x/mnt TD : 140/80 mmHg RR : 32x/mnt 3.        Klien mengikuti instruksi yang diberikan 4.        Terpasang O2 dengan konsentrasi sebesar 3 liter/menit

E.    EVALUASI

Hari/tgl	Dx	Jam	Evaluasi	Paraf
Jum’at 19/09/14	1	09.10	S : Keluarga klien mengatakan klien masih tampak sesak O : - Klien masih tampak sesak -      Terdengar bunyi S3 dan S4 -      TTV : S     : 370C (axilla) N           : 84  x/mnt TD : 140/80 mmHg RR  : 32x/mnt -       Klien masih terpasang O2 dengan konsentrasi sebesar 3 liter/menit A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi ( klien di rujuk ke RSUD Kota Mataram untuk mendapatkan penanganan lebih intensif )