Pneumotoraks

KONSEP DASAR PNEUMOTORAKS

    A.    Anatomi Rongga Pleura

 

1. Terletak diantara paru dan dinding thoraks
2. Lapisan yang menyelimuti paru, terdiri atas 2 lapisan :

a.   Lapisan Parietalis :

• Menempel kuat pada dinding dada
• Fungsi : memproduksi cairan pleura

b. Lapisan Viseralis :

·         Menempel kuat pada jaringan paru

·         Fungsi : mengabsorbsi cairan pleura

    B.     Pengertian

Pneumotoraks merupakan suatu keadaan terdapatnya udara didalam rongga pleura. Pneumotoraks terbagi menjadi beberapa jenis, yaitu pneumotoraks terbuka, pneumotoraks tertutup dan pneumotoraks ventil.

    1.       Pneumotoraks terbuka

Pneumotoraks yang terjadi akibat adanya hubungan terbuka antara rongga pleura dan bronchus dengan lingkungan luar. Dalam keadaan ini, tekanan intra pleura sana dengan tekanan barometer (luar). Tekanan intrapleura disekitar nao (0) sesuai dengan gerakan pernapasan. Pada waktu inspirasi tekanannya negatif dan pada waktu ekspirasi tekanannya positif.

2.            Pneumotoraks tertutup

Rongga pleura tertutup dan tidak berhubungan dengan lingkungan luar. Udara yg dulunya ada di rongga pleura (tekanan positif) karena direasorpsi dan tidak ada hubungannya lagi dengan dunia luar maka tekanan udara di rongga pleura menjadi negative. Tetapi paru belum bias berkembang penuh, sehingga masih ada rongga pleura yang tampak meskipun tekanannya sudah normal.

3.            Pneumotoraks ventil

Ini merupakan pneumotoraks yang mempunyai tekanan positif berhubung adanya fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Udara melalui bronchus terus kepercabangannya dan menuju kea rah pleura yang terbuka. Pada waktu inspirasi, udara masuk ke rongga pleura yang pada permulaannya masih negatif.

   C.    Penyebab

Pneumotorak terjadi karena adanya kebocoran dibagian paru yang berisi udara melalui robekan atau pecahnya pleura. Robekan ini berhubungan dengan bronchus. Pelebaran alveoli dan pecahnya septa-septa alveoli kemudian membentuk suatu bula yang disebut granulomatous fibrosisi. Granulomatous fibrosisi adalah salah satu penyebab tersering terjadinya pneumotoraks., karena bula tersebut berhubungan dengan adanya obstruksi empiema.

D.    Patofisiologis

Saat inspirasi, tekanan intrapleura lebih negatif daripada tekanan intrabronkhial, sehingga paru akan berkembang mengikuti dinding thoraks dan udara dari luar yang tekanannya nol (0) akan masuk ke bronchus hingga sampai ke alveoli. Saat ekspirasi, dinding dada menekan rongga dada sehingga tekanan intrapleura akan lebih tinggi dari tekanan di alveolus maupun di bronchus, sehingga udara ditekan keluar malalui bronchus. Tekanan intrabronkhial meningkat apabila ada tahanan jalan napas. Tekanan intrabronkhial akan lebih meningkat lagi pada waktu batuk, bersin dan mengejan, karena pada keadaan ini epiglitis tertutup. Apabila di bagian perifer dari bronchus atau alveolus ada bagian yang lemah, bronchus atau alveolus itu akan pecah dan robek.

Pada waktu ekspirasi, udara yang masuk ke dalam rongga pleura tidak mau keluar melalui lubang yang terbuka sebelumnya, bahkan udara ekspirasi yang mestinya dihembuskan keluar dapat masuk ke dalam rongga pleura. Apabila ada obstruksi di bronchus bagian proximal dari fistel tersebut akan membuat tekanan pleura semakin lama semakin meningkat sehubungan dengan berulangnya pernapasan. Udara masuk ke rongga pleura saat ekspirasi terjadi karena udara ekspirasi mempunyai tekanan lebih tinggi dari rongga pleura, terlebih jika klien batuk, tekanan udara di bronchus akan lebih kuat dari ekspirasi biasa.

Secara singkat proses terjadinya pneumotoraks adalah sebagai berikut:

1.      Alveoli disangga oleh kapiler yang lemah dan mudah robek dan udara masuk kearah jaringan peribronkhovaskular. Apabila alveoli itu melebar, tekanan dalam alveoli akan meningkat.

2.      Apabila gerakan napas kuat, infeksi dan obstruksi endobronkhial adalah faktor presipitasi yang memudahkan terjadinya robekan

3.      Selanjutnya udara yang terbebas dari alveoli dapat menggoyahkan jaringan fibrosis di peribronkhovaskular ke arah hilus, masuk mediastinum, dan menyebabkan pneumotoraks.

   E.     Tanda dan gejala

Pneumo toraks	Tanda dan gejala	Intervensi
Tertutup	Pneumotoraks yang kecil atau terjadi lambat, tidak menimbulkan gejala	Observasi, rawat jalan
	Pneumotoraks yang luas dan cepat menimbulkan: Nyeri tajam saat ekspirasi Peningkatan frekuensi napas Produksi keringat berlebihan Penurunan tekanan darah Takikardi Inspeksi dan palpasi: penurunan sampai hilangnya pergerakan dada pada sisi yang sakit Perkusi: hiperresonan pada sisi yang sakit Auskultasi: penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit	Kolaborasi dengan tim medis: Pemberian oksigen Tindakan kontraventil dengan aspirasi udara dari rongga pleura Pemasangan WSD
Spontan	Napas pendek dan timbul secara tiba-tiba tanpa ada trauma dari luar paru	Apabila penatalaksanaan dengan WSD gagal, dipertimbangkan untuk dilakukan reseksi paru
Tension	Inspeksi: sesak napas berat, penurunan sampai hilangnya pergerakan dada pada sisi yang sakit Palpasi: pendorongan trakea dari garis tengah menjauhi sisi yang sakit dan distensi vena jugularis Auskultasi: penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit	Tindakan kontraventil Penutupan luka yang terbuka Pemasangan WSD
Terbuka	Inspeksi: sesak napas berat, terlihat adanya luka terbuka dan suara mengisap ditempat luka saat ekspirasi Palpasi: pendorongan trakea dari garis tengah menjauhi sisi yang sakit Perkusi: hiperresonan pada sisi yang sakit Auskultasi: penurunan sampai hilangnya suara napas pada sisi yang sakit	Tindakan kontraventil Penutupan luka yang terbuka Pemasangan WSD

    F.     Pemerikasaan Diagnostik

Pemeriksaan Radiologi

Gambaran radiologis pneumotoraks akan tampak hitam, rata, dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. Kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, tetapi berbentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru. Adakalanya paru yang mengalami kolaps tersebut hanya tampak seperti massa yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali. Besarnya kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan.

Perlu diamati ada tidaknya pendorongan. Apabila ada pendorongan jantung atau trakhea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumotoraks ventil dengan tekanan intrapleura yang tinggi.

  

    G.    Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pneumotoraks tergantung pada jenis pneumotoraks yang dialami, derajat kolaps, berat ringannya gejala, penyakit dasar dan penyulit yang terjadi saat pelaksanaan pengobatan yang meliputi :

     1.      Tindakan dekompresi

Membuat hubungan antara rongga pleura dengan lingkungan luar dengan cara:

   a   .       Menusukkan jarum melalui dinding dada hingga masuk ke rongga pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif. Hal ini disebabkan karena udara keluar melalui jarum tersebut. Cara lainnya adalah melakukan penusukkan jarum ke rongga pleura melalui tranfusion set.

    b  .      Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontraventil :

·         Menggunakan pipa Water Sealed Drainage (WSD).

Pipa khusus (kateter thoraks) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantara trokar atau dengan bantuan klem penjepit (pen) pemasukan pipa plastic (kateter thoraks) dapat juga dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit dari sela iga ke-4 pada garis axial tengah atau garis axial belakang. Selain itu, dapat pula melalui sela iga ke-2 dari garis klavikula tengah. Selanjutnya, ujung selang plastik di dada dan pipa kaca WSD dihubungkan melelui pipa plastik lainnya. Posisi ujung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada 2 cm di bawah permukaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut.

·         Pengisapan kontinu (continous suction).

Pengisapan dilakukan secara kontinu apabila tekanan intrapleura tetap positif. Pengisapan ini dilakukan dengan cara memberi tekanan negatif sebesar 10-20 cm H2O. Tujuannya adalah agar paru cepat mengembang dan segera terjadi perlekatan antara pleura viseralis dan pleura parietalis.       

        ·    Pencabutan drain

Apabila paru telah mengembang maksimal dan tekana intrapleura sudah negatif kembali, drain dapat dicabut. Sebelum dicabut, drain ditutup dengan cara dijepit atau ditekuk selama 24 jam. Apabila paru tetap mengembang penuh, drain dapat dicabut.

     c   .     Tindakan bedah

Pembukaan dinding thoraks dengan cara operasi, maka dapat dicari lubang yang menyebabkan terjadinya pneumothoraks, lalu lubang tersebut dijahit,

   d.      Pada pembedahan, jika dijumpai adanya penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak dapat mengembang, maka dapat dilakukan pengelupasan atau dekortikasi.

Pembedahan paru kembali bila ada bagian paru yang mengalami robekan atau bila ada fistel dari paru yang rusak, sehingga paru tersebut tidak berfungsi dan tidak dapat dipertahankan kembali.

    2.      Penatalaksanaan Tambahan

      a.       Apabila terdapat proses lain di paru, pengobatan tambahan ditujukan terhadap penyebabnya, yaitu:

·         Terhadap proses TB paru, diberi OAT

·         Untuk mencegah obstipasi dan memperlancar dekekasi, penderita dibei obat laksatif ringan, dengan tujuan agar saat defekasi, penderita tidak perlu mengejan terlalu keras.

     b.      Istirahat total

·         Klien dilarang melakukan kerja keras (mengangkat barang), batuk, bersin terlalu keras dan mengejan.